Les évolutions démographiques ont un impact direct sur les systèmes de retraite et de santé. En effet, ces deux systèmes de protection sociale dépendent de l'évolution de la population. Le vieillissement de la population remet en cause la pérennité du système de protection sociale français. Différents modes d'organisation des systèmes de retraite et de santé sont possibles, avec des atouts et des inconvénients respectifs. Ils invitent notamment à comparer les systèmes de gestion administrés publiquement et la gestion marchande par le secteur privé des assurances santé et des retraites.
Le financement des retraites : des choix contraignants
Les deux grands types de régime
Le régime de retraite par capitalisation
Système de retraite par capitalisation
Le système de retraite par capitalisation est un système de retraite dans lequel les individus actifs épargnent une partie de leur revenu afin de constituer un capital qui produit des intérêts. À l'âge de la retraite, ils perçoivent un revenu tiré de ce capital et des intérêts, en une seule fois ou sous la forme d'une rente qui leur est versée jusqu'à leur décès.
Dans le régime de retraite par capitalisation, chaque individu place son épargne dans des actifs financiers tout au long de sa vie active afin de vivre lors de sa retraite des revenus produits par cette épargne ou de la revente du capital accumulé.
Le plus souvent, les individus versent leur épargne à une caisse de retraite, appelée fonds de pension. Il s'agit d'un organisme financier qui s'occupe de placer l'épargne qui lui est versée afin d'en tirer des rendements élevés, et de reverser des contreparties aux épargnants lorsqu'ils atteignent l'âge de la retraite.
Le système de retraite par capitalisation est le régime le plus répandu dans les pays anglo-saxons, et notamment aux États-Unis.
Le régime de retraite par répartition
Système de retraite par répartition
Le système de retraite par répartition est un système de retraite dans lequel les actifs cotisent pour percevoir une rente à l'âge légal de la retraite.
Le régime de retraite par répartition repose sur le versement de cotisations sociales salariales et patronales versées au titre de l'assurance-vieillesse par les personnes en emploi. Ces cotisations sont immédiatement utilisées pour payer les pensions des personnes qui sont en retraite au moment où les personnes en activité cotisent. Lorsque ces personnes en activité seront à leur tour à l'âge de la retraite, elles percevront des revenus tirés des cotisations sociales des personnes qui seront alors en activité, et ainsi de suite. C'est un système basé sur une solidarité intergénérationnelle : chaque individu cotise pour des individus retraités durant sa vie active.
C'est la solution choisie par la France, et par la plupart des pays européens.
En France, la pension vieillesse assure des ressources aux individus ayant cotisé, ayant atteint l'âge légal de la retraite et ne désirant plus exercer leur activité professionnelle.
Les retraites complémentaires assurent un complément de ressources qui s'ajoute à la pension vieillesse du régime général, elles sont obligatoires pour tous les salariés assujettis à l'assurance-vieillesse du régime général :
- Association pour le régime de retraite complémentaire des salariés (ARRCO)
- Association générale des institutions de retraite des cadres (AGIRC)
Les systèmes mixtes
Les deux systèmes de retraite, par répartition et par capitalisation, sont souvent opposés. Cependant, ils peuvent être complémentaires. Aujourd'hui, dans la plupart des pays du monde, les deux systèmes coexistent, même si l'un a généralement une part largement plus grande que l'autre.
En France, même si le système de retraites repose quasiment exclusivement sur un système par répartition, il existe des plans d'épargne retraite, proposés par des banques ou des assurances, des mutuelles, etc. Ils constituent un ensemble de contrats de retraite par capitalisation qui peuvent s'ajouter à la retraite par répartition. Ces contrats sont individuels ou collectifs (au niveau de l'entreprise), et facultatifs. Ils peuvent être encouragés par l'État, par exemple avec la loi sur les retraites de 2003 qui exonère d'impôts les versements sur certains plans d'épargne retraite.
Les inconvénients relatifs des deux systèmes
Les aléas financiers du régime de retraite par capitalisation
Le système de retraite par capitalisation revient pour les épargnants à placer leurs fonds sur les marchés de capitaux. Cette opération est par nature risquée, car si les entreprises dans lesquelles ces fonds sont placés font faillite, l'épargne est perdue. Il en va de même si les fonds servent à acheter des produits financiers qui perdent de leur valeur à cause d'une crise économique.
Les fonds de pension peuvent garantir au moins une partie des retraites en plaçant une part de l'argent qui leur est versé dans des produits réputés sûrs (par exemple des emprunts d'État).
De plus, le capital placé par les épargnants peut diminuer sous les effets de l'inflation (si le niveau général des prix double entre le moment où l'on place de l'argent et celui où on le reçoit, on peut acheter avec le même montant d'épargne deux fois moins de produits lorsque l'on récupère les fonds que lorsqu'on les a placés). Dans un système par répartition, les organismes d'assurance retraite peuvent choisir de revaloriser les retraites en augmentant les cotisations au rythme de l'inflation.
Les contraintes structurelles sur le régime de retraite par répartition
Différentes contraintes structurelles pèsent sur les régimes de retraite par répartition. On peut notamment les observer dans le cas de la France.
- Des contraintes démographiques : l'allongement de l'espérance de vie et le vieillissement de la population augmentent le nombre de retraités dans la population.
- Des contraintes conjoncturelles : les générations nombreuses issues du baby-boom arrivent à l'âge de la retraite depuis 2005, ce qui fait aussi augmenter pendant quelques décennies le nombre de retraités que le système doit prendre en charge. De plus, les baby-boomers ont souvent connu des carrières favorables et des salaires relativement élevés, ce qui fait augmenter le montant de la pension retraite moyenne (ce montant a par exemple augmenté plus vite que l'inflation entre 2005 et 2010).
- Des contraintes économiques : le nombre d'actifs occupés est insuffisant en raison de l'augmentation du chômage, de l'entrée tardive des jeunes sur le marché du travail et du faible taux d'activité des plus de 50 ans.
Ces contraintes économiques et démographiques représentent une difficulté majeure pour le financement du système. Les augmentations du nombre de retraités, de la pension moyenne et de la durée de la retraite sous l'effet de l'allongement de l'espérance de vie entraînent une augmentation mécanique des dépenses. Cela s'observe notamment par l'augmentation du ratio de dépendance.
Ratio de dépendance
Un ratio de dépendance est le rapport entre une population considérée comme "dépendante" et celle supposée la soutenir par son activité. Le plus souvent, on le calcule par le rapport entre l'ensemble des personnes âgées de moins de vingt ans ou de plus de 50 ans (population dépendante) par rapport au nombre de personnes en âge de travailler.
Selon le Conseil d'orientation des retraites, qui reprend ce ratio de dépendance en ce qui concerne les retraites, il y avait en France 4 actifs cotisants pour 1 retraité en 1960, contre 1,8 en 2010. Les projections 2050 laissent entrevoir un ratio de dépendance de l'ordre de 1,2 actif cotisant pour 1 retraité.
Les difficultés du système de financement des retraites en France sont perceptibles dans les difficultés financières des organismes de retraite. Les régimes de retraite présentent un déficit, de l'ordre de 0,2 % du PIB en 2013. Les régimes complémentaires présentent également un déficit depuis 2011, de l'ordre de 0,1 % du PIB en 2013.
Attention, les modes de calculs des différents ratios peuvent varier. La population économiquement dépendante peut se limiter aux retraités ou inclure les jeunes inactifs. Les bornes d'âge du ratio démographique peuvent varier.
Afin de produire une analyse rigoureuse, il faut donc être très attentif aux modalités de calcul du ratio étudié.
Quelles solutions peut-on envisager ?
Plusieurs pistes sont ou ont été envisagées pour pallier les difficultés de financement :
- Augmenter la durée de cotisation obligatoire : c'est l'option la plus utilisée, elle revient à reculer l'âge de départ à la retraite. En augmentant la durée de cotisation obligatoire, on limite d'un côté la durée d'inactivité d'un individu (puisqu'il travaille plus) et on augmente d'un autre côté les ressources du système (puisque l'individu cotise plus longtemps). Cela diminue donc le ratio de dépendance. Mais ces mesures sont confrontées au faible taux d'emploi des seniors.
- Agir sur le montant des pensions : il s'agirait de durcir les conditions de calcul des pensions afin de maîtriser leur niveau. Cela revient à diminuer le taux de remplacement, qui est le rapport entre le montant de la pension de retraite d'un individu et son dernier salaire.
- Augmenter les taux de cotisations salariales et patronales : cette solution permet de dégager plus de ressources à allouer aux retraites, mais elle alourdit le coût du travail pour les employeurs et réduit le pouvoir d'achat des salariés.
- Associer le régime de capitalisation et de répartition : cette solution consiste à développer les produits d'épargne retraite complémentaires et facultatifs, comme les assurances-vie ou les plans d'épargne retraite proposés par les banques et les sociétés d'assurance. Cela peut permettre d'assurer un complément de revenu aux retraités et de compenser éventuellement une baisse des pensions. Cela suppose néanmoins de passer d'un système public couvrant toute la population à un système partiellement privé, où les personnes qui ont les moyens de souscrire à ces contrats complémentaires privés conservent un meilleur niveau de vie que les autres durant leur retraite.
Taux de remplacement
Le taux de remplacement correspond au rapport entre la première pension nette et le dernier salaire net. Il permet de mesurer la perte de pouvoir d'achat d'un jeune retraité.
Le financement de la protection sociale repose principalement sur les cotisations sociales versées sur les salaires, accusées d'augmenter considérablement le coût du travail et de nuire ainsi à la compétitivité de l'économie.
La réforme des systèmes de retraite s'inscrit dans une logique plus générale de diminution du déficit des administrations de la Sécurité sociale.
La gestion des systèmes de santé
Les asymétries d'information dans la santé
La prise en charge du risque de maladie ou d'accident par une assurance sociale se heurte à l'existence d'asymétries d'information dans la relation entre les offreurs de soin, les demandeurs de soin et les administrations de la Sécurité sociale.
Asymétrie d'information
Il existe une asymétrie d'information dans un échange lorsque l'un des échangeurs détient plus d'informations que l'autre sur un bien ou une situation qui conditionne l'échange.
L'exemple classique de l'asymétrie d'information est celui du contrat d'assurance, où l'assuré connaît mieux que l'assureur les risques auxquels il fait face.
Un premier type d'asymétrie d'information en santé est l'aléa moral.
Aléa moral
Il existe un aléa moral entre deux parties qui signent un contrat lorsque l'une se comporte différemment du fait que le contrat a été signé.
En santé, l'aléa moral concerne le cas d'un individu qui dispose de la protection sociale. Celui-ci peut modifier son comportement et prendre plus de risques en étant couvert par la protection sociale que s'il ne l'était pas, puisqu'il sait qu'en cas de souci de santé, ses frais seront pris en charge par l'assurance maladie. Un autre type d'aléa moral est le fait qu'un individu qui a un souci de santé peut demander plus de soins (par exemple plus de médicaments ou de jours d'arrêt de travail) parce que ceux-ci sont pris en charge par l'assurance maladie. S'il n'avait pas été couvert, il aurait moins dépensé en frais de santé.
Un second type d'asymétrie d'information est la sélection adverse.
Sélection adverse
Il y a sélection adverse (ou anti-sélection) lorsqu'une asymétrie d'information conduit certains agents, offreurs ou demandeurs, à se retirer du marché.
Dans le domaine de la santé, il existe une situation de sélection adverse car les assureurs ne connaissent pas les risques que les individus ont de tomber malades. Ceux-ci doivent donc théoriquement proposer une seule assurance maladie, à prix unique, à tous les agents. Or, pour établir ce prix, ils tiennent compte du fait qu'il existe des individus qui ont plus de risques que d'autres de tomber malade (par exemple s'ils ont des antécédents familiaux ou un style de vie risqué). Ils établissent donc un prix moyen de l'assurance maladie, mais celui-ci ne convient pas aux individus qui ont le moins de risques d'avoir besoin de cette assurance. Ceux-ci ne sont pas prêts à payer un prix qui tienne compte de risques auxquels ils pensent ne pas être exposés. Ainsi, ils peuvent se retirer du marché, et les assureurs n'ont plus intérêt à proposer leur contrat à prix moyen étant donné que les individus qui restent sont très risqués et coûteront sans doute plus cher à l'assureur que ce prix moyen. Le marché disparaît donc.
Enfin, une troisième asymétrie d'information se joue dans la relation entre offreur et demandeur de soin (le professionnel de santé et son patient). Contrairement aux mécanismes en vigueur sur un marché classique, ici la demande est induite par l'offre, car le médecin sait mieux que le patient ce dont celui-ci a besoin. Ainsi, si les professionnels de santé savent que le patient est assuré et acceptera de payer tous les soins prescrits, ils ont intérêt à lui prescrire plus de soins que nécessaire et à les lui faire payer pour accroître leur revenu.
Entre régulation marchande et régulation administrée
L'enjeu de la maîtrise des dépenses de santé
Les asymétries d'information qui existent dans la sphère économique de la santé ont pour conséquence des dépenses de santé plus élevées que nécessaire lorsque les patients sont assurés contre les risques de maladie ou d'accident. En effet, les professionnels de la santé peuvent avoir tendance à prescrire plus de soins que nécessaire (demande induite), et les patients peuvent avoir tendance à prendre plus de risques ou à demander plus de soins que nécessaire parce qu'ils sont assurés (aléa moral).
Une question majeure en économie de la santé est alors de savoir par quels moyens on peut obtenir une diminution des dépenses qui seraient ramenées au strict nécessaire. L'une des alternatives fondamentales est de savoir s'il vaut mieux avoir un système privé d'assurance santé (régulation marchande de l'assurance maladie) ou un système public (régulation administrée de l'assurance maladie).
En France, la régulation de l'assurance maladie est prise en charge par une administration publique, la Sécurité sociale. Celle-ci est financée par un ensemble d'impôts, de taxes et de cotisations sociales (patronales et salariales). Cependant, le système de santé français est confronté à des difficultés financières. Selon un rapport de l'OMS de 2000, le système français est très bien classé en matière de performance du système, selon un classement qui prend en compte l'état de santé général de la population, l'équité de la contribution financière (en fonction des capacités de paiement de chacun) et la réactivité du système aux attentes de la population. Cependant, sous le poids des évolutions démographiques et économiques, le poids des dépenses de santé dans le budget public augmente :
- L'augmentation de l'espérance de vie et le vieillissement de la population révèlent des besoins de santé de plus en plus importants (les besoins augmentent dès 50 ans et ce durant tout le reste de la vie).
- L'augmentation des revenus et des niveaux de vie a conduit à une augmentation des dépenses de santé de la part des ménages.
- La montée du chômage et le ralentissement de la hausse des salaires réduisent l'assiette des cotisations.
- On assiste à une diminution de la part des salaires dans la richesse nationale au profit des revenus du capital, qui sont moins taxés pour financer la Sécurité sociale que le travail.
Le déficit de la Sécurité sociale a atteint un record en 2010 avec près de 24 milliards d'euros de déficit. Ce déficit a été ramené à près de 12 milliards en 2014.
Les avantages et les limites des deux modes de régulation
La gestion des systèmes de santé oscille entre régulation marchande et régulation administrée.
- La régulation marchande consiste à introduire des mécanismes de marché dans l'économie de la santé. Elle peut notamment prendre la forme d'une privatisation de l'assurance maladie. La régulation marchande doit permettre une mise en concurrence des acteurs pour diminuer les coûts et assurer l'allocation optimale des soins.
- La régulation administrée consiste à faire gérer l'économie de la santé par un organisme public. Elle répond à une vision de la santé comme une mission de service public fondée sur l'efficacité mais aussi l'équité (l'accès de tous aux soins).
En France, l'Assurance maladie fonctionne principalement de façon administrée. Les individus cotisent de façon forfaitaire (quelles que soient leurs dépenses de santé) auprès de la Sécurité sociale qui rembourse les dépenses médicales et paie le personnel médical. Cependant, le système français incorpore aussi des éléments de régulation marchande. La régulation administrée prend la forme de l'Assurance maladie (Sécurité sociale), obligatoire, qui prend en charge une partie du prix des soins. L'autre partie est laissée à des mutuelles d'assurance privées, auxquels les citoyens sont libres d'adhérer ou non.
Les deux modes de régulations connaissent des avantages et des limites.
La sélection adverse possible dans le mécanisme assurantiel est une défaillance de marché, qui peut être évitée grâce la régulation administrée. Si le marché de l'assurance maladie risque de disparaître à cause de la sélection adverse, il est nécessaire que les pouvoirs publics interviennent pour rendre l'assurance maladie possible. Cette question soulève aussi celle de l'équité, car des assureurs privés pourraient être amenés à discriminer les individus selon les risques maladie qu'ils présentent (par exemple en refusant d'assurer les fumeurs, ou en faisant payer plus cher les individus qui ont dans leur famille des personnes atteintes de maladies génétiques). L'État est alors incité à intervenir pour garantir l'accès aux soins de tous au même prix.
La régulation administrée se heurte cependant à l'augmentation des dépenses de santé qui peut être accentuée par l'absence de mécanisme concurrentiel. Pour s'opposer à ce phénomène, les pouvoirs publics français ont mis en place des incitations pécuniaires afin d'inciter les agents à modifier leurs comportements et diminuer les dépenses de santé.
Incitations pécuniaires
Les incitations pécuniaires sont des dispositifs financiers (bonus/malus) qui visent à encourager une modification de comportements des agents économiques pour corriger les déséquilibres.
Les mécanismes incitatifs peuvent prendre deux formes principales.
Premièrement, une participation financière des assurés aux dépenses de santé est censée diminuer l'aléa moral.
Le ticket modérateur est un pourcentage des dépenses de santé qui n'est pas pris en charge par l'assurance maladie. C'est un mécanisme censé responsabiliser le patient, qui doit supporter une partie du coût des soins qu'il réclame.
Ces mesures posent cependant des problèmes en termes de justice sociale, car certains patients n'ont pas les moyens de payer ne serait-ce qu'un pourcentage du prix des soins. C'est pour cela qu'a été mise en place en France la Couverture maladie universelle (CMU), qui prend en charge le ticket modérateur des patients les plus pauvres.
Secondement, les pouvoirs publics français essaient de responsabiliser les offreurs de santé (c'est-à-dire du personnel médical) par des mécanismes d'incitation, afin de diminuer les pratiques coûteuses.
En France, la T2 A, c'est-à-dire la loi sur la tarification à l'activité, suit la réforme de l'hôpital de 2007. Avec la T2 A, les établissements de santé ne sont plus rémunérés par un montant global quelles que soient leurs activités, mais selon les actes qu'ils réalisent et leurs coûts. Elle a pour objectif d'encourager les établissements de santé à limiter leurs coûts, donc à responsabiliser les prescripteurs.
Il existe cependant une limite à la tarification à l'acte, qui est que la demande de santé est induite par les prescripteurs. Ceux-ci sont incités à procurer d'autant plus de soins, et des soins d'autant plus chers, qu'ils sont rémunérés à l'acte. Au contraire, s'ils sont rémunérés par un salaire indépendant de leurs actes, ils n'ont pas intérêt à procurer plus de soins que nécessaire.
En France, la question de l'équité de l'accès à la santé se pose par exemple avec les disparités territoriales. Les services de santé, et notamment les médecins généralistes, sont très inégalement répartis sur le territoire, et la densité des médecins ne suit pas la densité de population. Il se crée ainsi des "déserts médicaux" qui posent la question de l'intervention de l'État. La répartition des médecins est actuellement libre, selon un mode d'organisation marchand : les médecins peuvent localiser leur activité où ils veulent. Or, les médecins ont tendance à se regrouper dans les zones où les patients sont le plus prêts à payer des prix élevés pour être soignés (patients aux revenus élevés à Paris, riches retraités dans le Sud, etc.). Pour garantir l'équité dans l'accès à la santé, l'État pourrait réguler administrativement la localisation des médecins en obligeant certains à s'installer dans les zones où il y en a peu. Il pourrait aussi introduire des incitations pécuniaires, par exemple en subventionnant l'installation de médecins dans les déserts médicaux.
Densité départementale des médecins généralistes en activité régulière au 1er janvier 2012
CNOM 2012, INSEE